Lesión de la Placa Plantar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

        El resultado del fallo de la placa plantar y de los ligamentos colaterales, asociados a patrones anormales de carga del antepié lleva a la ruptura de la placa plantar que condiciona una inestabilidad crónica de las articulacio-nes metatarsofalángicas que conduce a una subluxación y luxación de las mismas.

      Las roturas de la placa plantar pueden ser la causa más común de dolor debajo de las articulaciones meta-tarsofalángicas menores, especialmente de la segunda articulación metatarsofalángica.

¿Qué es la Placa Plantar?

   

      En la parte inferior de cada articulación de los dedos (excluyendo el dedo gordo del pie), hay una estructura entre la base de la primera falange del dedo y el metatarsiano. Esta estructura se llama Placa Plantar. Se trata de un espesamiento fibrocartilaginoso plantar de la cápsula articular. Esta estructura mantiene el dedo del pie en la articulación y evita la hiperextensión y que se salga fuera del rango normal de movimiento.

        En el ciclo de la marcha los dedos de los pies se doblan en la base de la articulación del dedo, justo antes de la fase de despegue del pie. La placa plantar sostiene el dedo del pie en su lugar y mantiene el dedo en extensión. No hay musculatura asociada con este ligamento.

         La Placa Plantar sirve para:

  • estabilizar la articulación metatarsofalángica. La placa plantar junto a la cápsula fibrosa y los ligamentos colaterales son los principales estabilizadores de los metatarsianos.

  • ayudar en el mecanismo de molinete debido a su apego a la fascia plantar. Los metatarsianos actúan como poleas en torno al cual se tensa la fascia para que el arco longitudinal medial del pie se pueda levantar sin esfuerzo muscular. El mecanismo se conoce comúnmente como una "molinete".

  • resistir la hiperextensión de la articulación metatarsofalángica.

  • absorber cargas de compresión.

          La rotura de la Placa Plantar puede ser causada por:

  • sobrecarga repetida;

  • una lesión específica del dedo del pie y/o la articulación;

  • Por un patrón del antepié, que provoca anormalidades biomecánicas y desequilibrios que supone cargas anormales de uno de los metatarsianos. (hallux valgus, pronación excesiva, primer metatarsiano corto y segundo metatarsiano largo, metatarso aducto sin tratar).

  • anormalidades biomecánicas y desequilibrios en el pie que causan una sobrecarga de uno de los metatarsianos.

  • artrosis del dedo gordo.

  • inyecciones repetidas de cortisona en la zona.

 

¿Cuales son los Síntomas?        

        Los pacientes suelen presentar un dolor focal agudo, subagudo o, con menor frecuencia crónico, en la cara plantar de la articulación o articulaciones metatarsofalángicas menores implicadas. En general, el dolor es más notable durante la deambulación y desaparece durante el reposo. Con frecuencia, los pacientes se quejan de que sienten como si estuvieran caminando sobre una "pequeña piedra" o "bulto" en la parte inferior del pie a pesar de la ausencia de cualquier lesión plantar visible.

          Los pacientes también pueden quejarse de hinchazón alrededor de la base del dedo, más plantar que dorsal. Algunos pacientes notarán que el dedo del pie "como si se saliera de su posición", y otros pueden haber incluso notado un cambio notable en su posición a lo largo de varias semanas.

          Rara vez hay una lesión presente sobre la cara dorsal de la articulación interfalángica proximal, aunque pue-de haber un eritema leve como resultado de la irritación del zapato sobre la almohadilla del nudillo. ocasionalmente aparece un Tiloma (heloma, callosidad). Algunos pacientes mencionan un aumento o cambio reciente en el nivel de actividad antes del desarrollo de los síntomas.

         En otros casos, los pacientes pueden recordar un acontecimiento traumático leve, como un paso en falso en una escalera, hueco, o una saliente antes de la aparición de los síntomas.

        En etapas posteriores un dolor severo puede conducir a una marcha antiálgica, con la compensación del paciente al caminar sobre la cara lateral del pie. La carga de peso con el pie descalzo a menudo se vuelve intolerable, especialmente en superficies duras. Pueden producirse manifestaciones secundarias, como la sobrecarga de la columna o de la articulación calcáneo-cuboides, a veces llegando a ser tan importante como el principal motivo de consulta inicial.

Examen Físico

         Se presenta un dolor intenso a la palpación justo distal y plantar a la cabeza del metatarsiano. El dolor focal en este lugar se cree que es el resultado de la bursitis o inflamación de la placa plantar. En ocasiones, la inflamación de una bursa intermetatarsal puede causar irritación de los nervios locales, resultando en síntomas neuríticos o de tipo neuroma.

       

         La palpación y la movilización de la articulación metatarso-falángica pueden provocar crepitación capsular o una alteración de la movilidad de una proyección bien circunscrita. Puede haber una disminución dolorosa en el rango de movimiento de la articulación, en particular en la flexión plantar. No se observa una mal posición del dedo en las primeras etapas. Sin embargo, el clínico observador puede identificar fácilmente los cambios sutiles en la posición en el tiempo. No es raro que la punta se manifieste con una clara tendencia hacia la migración dorsal (no necesariamente la flexión dorsal), con o sin desviación en el plano transversal hacia o desde el hallux.

       En la mayoría de los casos, la evaluación de la posición en carga demuestra una sutil pero evidente mala alineación del dedo afectado. Suele haber pérdida de posición del dedo del pie, con o sin desviación medial o lateral. Si esta condición no se controla, el dedo del pie seguirá avanzando progresivamente a la subluxación dorsal, y cuando esto ocurre, es presumible un aumento del dolor. En raras ocasiones, aparece un callo plantar de la cabeza del metatarsiano o un granulo que recubre la articulación interfalángica proximal del dedo afectado (como normalmente se ve con la clásica deformidad de dedo en martillo). Estas son las queratosis debido a la fricción y el cizallamiento de las estructuras óseas asociadas y a las pérdidas de equilibrio muscular intrínsecas; desarrolladas sólo después de la dislocación del dedo de larga evolución.

         Las etapas de esta patología han sido descritos por Yu y Judge y se basan en los hallazgos clínicos presentes en el momento del examen.

  • Estadio 1, hay leve edema plantar y con frecuencia dorsal, en la articulación metatarsofalángica. Hay sensibilidad extrema cuando se manipula la articulación. Clínicamente no se observa mala alineación anatómica.

  • Estadio 2, hay edema moderado con una desviación notable del dedo afectado tanto clínica como radiológicamente. A menudo el paciente no se da cuenta de que el dedo afectado no entra en contacto con el suelo. Esto se hace muy evidente en la evaluación de la postura.

  • Estadio 3, hay edema moderado sobre toda la circunferencia de la articulación metatarsofalángica y se extiende al dedo del pie. La desviación es más pronunciada y se aprecia una posible subluxación / luxación del dedo. Mientras que el edema y la inflamación finalmente desaparecen por completo, la deformidad se mantiene sin cambios o continúa progresando. El resultado final puede ser una deformidad en crossover del segundo dedo del pie, con o sin un hallux valgus abducto concomitante.

 

Síntomas

        Suele ser muy habitual que se confunda con el papiloma, debido a que tiende a mostrar unas características físicas bastante parecidas. Por ello el diagnóstico debe siempre ser realizado por un profesional médico, en especial por un traumatólogo especializado.

       Entre los síntomas más comunes tienden a surgir como una parte de la piel erosionada e inflamada, muy húmeda, la cual suele infectarse por hongos o por bacterias dependiendo de su gravedad, Las ulceraciones pueden también aparecer como consecuencia de la no atención correcta y rápida.

Diagnóstico por imagen 

          Respecto al diagnóstico por imagen, las pruebas que más se utilizan son la Radiología convencional, la Ecografía y la Resonancia Magnética, siendo más sensible la Ecografía pero más específica la Resonancia.

 

Tratamiento 

         La detección temprana de las roturas de la placa plantar es difícil. Debido a la aparición insidiosa del dolor y la deformidad, es bastante común el retraso en la evaluación y el tratamiento. Con frecuencia, los pacientes se preocupan sólo después de la progresión de la deformidad y la presencia de un dedo en martillo ya fijo. 

       El inicio de las medidas conservadoras puede reducir la metatarsalgia dolorosa, pero rara vez se consigue alterar la progresión de los síntomas o la mala alineación. Hay varias opciones de tratamiento conservador (cambio de calzado, ortesis plantar con realce retrocapital, vendaje funcional.)

        Cuando hay una deformidad severa, está indicada la corrección quirúrgica. El dedo se vuelve a alinear en la articulación y se estabiliza suturando la rotura de la placa plantar. Este procedimiento se realiza desde la parte superior de la articulación. Se localiza y se sutura la rotura de la placa plantar. Si el hueso metatarsiano es largo o existe un dedo en martillo, se reubican los huesos para alinear el pie y disminuir la presión anormal a través de la región.

S.O.T.

Servicio de Ortopedia y Traumatología

Sanatorio "Clínica Modelo de Morón"