Fractura de Fémur por Tratamiento Crónico con Bifosfonato

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Los Bifosfonatos (Alendronato, Risedronato, Pamidronato, Ibandronato) son considerados actualmente un tratamiento de primera elección de la enfermedad osteoporótica. Su reconocida eficacia para evitar las fracturas en todos los tipos de osteoporosis y su presencia en el mercado desde hace varios años, hacen que sean los fármacos de uso más extendido para el tratamiento de la enfermedad. En la última década han aparecido una serie de efectos adversos relacionados con esta medicación que han encendido la voz de alarma sobre la conveniencia o no de mantener el tratamiento continuado con estos fármacos durante un largo período de tiempo. Entre estos efectos se encuentra la aparición de una serie de Fracturas consideradas Atípicas por su localización y apariencia radiológica que se manifiestan en pacientes tratados de forma crónica con Bifosfonatos. Estas fracturas que comparten una serie de características clínicas comunes, no cumplen el clásico perfil de la fractura por fragilidad osteoporótica. La prolongada inhibición del remodelado óseo podría ser el sustento fisiopatológico para su explicación, aunque todavía no está claramente establecida esta relación causal.

Desde hace unos años se ha suscitado el debate sobre si la profunda supresión del remodelado óseo que estos fármacos inducen podría tener un efecto negativo sobre la resistencia mecánica del hueso, sobre todo a partir de los 4 años de tratamiento continuado. En el año 2005 se publicaron los primeros casos de una serie de fracturas, definidas como Atípicas por no cumplir el clásico perfil de la fractura por fragilidad osteoporótica, que resultan catalogadas como complicación relacionada con la hipersupresión del remodelado que genera la terapia prolongada con Alendronato.. A partir de entonces, numerosas publicaciones, generalmente en forma de reporte de casos, han sido divulgadas relacionando este tipo de fracturas, habitualmente de la región subtrocantérica o de la diáfisis femoral, con el tratamiento prolongado con Bifosfonatos. Pese a que en el análisis post-hoc de los principales estudios de seguimiento a largo plazo con Bifosfonatos se aprecia una muy baja incidencia de este tipo de fracturas, sin que se pueda establecer por tanto una relación causal entre la administración prolongada de estos fármacos y la aparición de las mismas, se ha generado una alarma acerca del riesgo que pueden tener los pacientes que reciben esta medicación durante un largo período de tiempo.

La incidencia de Fracturas Femorales Atípicas se incrementa con el tiempo de exposición a los fijadores de calcio. La duración media de tratamiento con Bifosfonatos en los pacientes con fractura atípica femoral es de 7 años. Las fracturas atípicas relacionadas con el tratamiento prolongado con Bifosfonatos pueden ser uni o bilaterales, incompletas o completas.

Ante un paciente con tratamiento prolongado con Bifosfonatos que refiera dolor en la ingle o en el muslo de forma continuada se recomienda realizar una radiología simple (frente y perfil) del fémur que presenta dolor y del contralateral, que incluya la totalidad de la diáfisis. Radiológicamente se caracterizan por presentar un trazo habitualmente transversal o ligeramente oblicuo, no conminuto y con formación de una característica espícula medial. Se puede apreciar en la mayoría de los casos un engrosamiento cortical lateral. Presentan entre sus características cierta propensión al retardo de la consolidación.

Si esta prueba no resulta totalmente concluyente y el nivel de sospecha clínica es elevado estaría indicada la realización de una R.M.N. o un Centellograma en busca de signos predictivos de la presencia de fractura por insuficiencia o de estrés en evolución.

Las Fracturas Atípicas Subtrocantéricas o Diafisarias femorales requieren una osteosíntesis eficaz mediante la colocación de un clavo intramedular largo fresado. En las fracturas atípicas incompletas con dolor en el muslo, sobre todo si no han respondido al tratamiento conservador, pudiera estar recomendado la colocación de un clavo endomedular profiláctico.

 

Supresión inmediata del Bifosfonato en todos aquellos pacientes con fractura completa, incompleta o imágenes radiológicas que sugieran insuficiencia o fractura de estrés en evolución.

 

Aún en ausencia de una evidencia científica definitiva que lo ratifique, la administración de Paratohormona en los pacientes que han sufrido este tipo de fracturas parece indicada, particularmente cuando no haya evidencia de consolidación radiológica a las 4-6 semanas de la intervención quirúrgica.

La decisión de iniciar o no un tratamiento de la osteoporosis con Bifosfonatos debe ser absolutamente individualizada y basarse en una correcta evaluación de la relación riesgo/beneficio que conlleva. Si bien parece claro que los pacientes con osteoporosis a tratamiento con Bifosfonatos se benefician de una importante reducción del riesgo de fractura durante al menos 5 años, el uso continuado de este tratamiento más allá de ese tiempo debe ser reevaluado anualmente. Para aquellos pacientes en los que el riesgo de fractura siga siendo moderadamente elevado, se debe considerar firmemente la continuación del tratamiento con Bifosfonatos. Sin embargo, los pacientes de bajo riesgo, en los que no se constate una fractura reciente o una osteoporosis densitométrica (T score>–2,5) después del curso terapéutico inicial podrían beneficiarse de unas «vacaciones terapéuticas».

Ante cualquier duda consulte a nuestro especialista de Trauma Ortopédico

 

     

S.O.T.

Servicio de Ortopedia y Traumatología

Sanatorio Clínica Modelo de Morón