Discrepancia de Longitud de Miembros Inferiores

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

     Las discrepancias de longitud de extremidades es una condición muy frecuente en la población general. La decisión de tratar se basa en la magnitud de la discrepancia, la condición del paciente y el impacto funcional que produce esta deformidad en el paciente.

 

      Los miembros inferiores representan el 49% de la estatura de una persona estando de pie o en bipedestación, desde las caderas a la región plantar de ambos pies. El 51% restante de la altura del sujeto está referenciada desde las caderas hasta el borde superior de la cabeza. Cualquier diferencia existente en la longitud de uno de los miembros inferiores se convierte en una Dismetría o Discrepancia, la cual debe ser tratada desde su diagnóstico inicial y el cual debe ser establecido lo antes posible para evitar trastornos en la marcha.

 

      La diferencia en la longitud de los miembros inferiores menor a los 2 cm., es una patología relativamente fre-cuente. En muchas ocasiones no causa ningún tipo de problemas y si no es así, se soluciona con la colocación de un pequeño realce interno (talonera) en el miembro inferior corto. Si esta diferencia en la longitud es superior a los 2 cm., es cuando se iniciará un desequilibrio de tipo postural.

 

        Las causas se diferencian en condiciones adquiridas y congénitas.

  • Entre las adquiridas se encuentran Infecciones, Enfermedades Metabólicas, Traumatismos o Tumores que durante el crecimiento hayan causado un enlentecimiento o detención fisiaria. También en la edad adulta, cirugías por Fracturas con gran conminución, Tumores o en Osteomielitis que requirieron resecciones óseas.

  • Causas congénitas incluyen Hemimelia Fibular, Defecto Femoral Congénito y Hemihipertrofia (que tiene causas adquiridas y congénitas), entre muchas otras.

 

     El Alargamiento Bilateral de extremidades no responde, por supuesto, a discrepancias de extremidades. Esta necesidad aparece en casos de talla baja patológica. La talla baja patológica es frecuente en casos de Displasias Esqueléticas, y es la más frecuente la Acondroplasia. En estos casos, se encuentran extremidades de menor longitud, centrada en la zona proximal de la extremidad, húmero en el caso de la extremidad superior y fémur en la extremidad inferior (llamada Rhizomelia). Además, es casi norma, una deformidad en varo bilateral de las extremidades inferiores, dependiente tanto de la tibia proximal como del fémur distal. 

 

        La discrepancia en la longitud de los miembros inferiores pueden tener efectos en el organismo a largo plazo

por:

   1 - Mayor gasto de energía durante la realización de la marcha.

   2 - Alteraciones de tipo esquelético más o menos importantes.

   3 - Uso de realce o prótesis ortopédicas.

   4 - Contractura en equino del Tendón de Aquiles del miembro inferior corto.

   5 - Escoliosis compensatoria.

   6 - Patologías localizadas en región lumbar.

   7 - Artrosis degenerativa tardía en la cadera o rodilla.

 

      Durante la realización de la marcha el paciente bajará la pierna más corta y elevará la más larga y para reducir estos componentes patológicos o anormales, caminará sobre la punta del pie de la pierna más corta y/o flexionará la rodilla de la pierna más larga.

 

       El diagnóstico se realiza comenzando con el Interrogatorio, investigando el motivo del acortamiento (secuela de fractura de fémur o tibia, osteomielitis, deformidad por alteración del eje óseo en el paciente adulto). Esto tendrá una gran importancia en caso de realizar algún tratamiento, debido a que ciertas patologías pueden acompañarse de hiperlaxitud ligamentaria, luxaciones articulares y contracturas articulares, entre otras.

       Desde el punto de vista del Examen Físico, hay varias maniobras que pueden ser de alguna ayuda. Estas incluyen la altura de los trocánteres mayores o alas ilíacas en un paciente de pie y la diferencia de longitud de las extremidades inferiores en un paciente acostado, entre otras. Sin embargo, ninguno de estos métodos se recomienda como confiable para medir discrepancias de extremidades, incluso en manos experimentadas.

        Lo más importante es el Análisis Radiológico de las extremidades inferiores. Este debe ser en tres dimensiones,

ya que discrepancias de extremidades raramente no tienen deformidades asociadas. La radiografía mínima a solicitar es una Panorámica de extremidades inferiores en dos proyecciones (frente y perfil). Esta radiografía posee una regla, con la cual se puede medir la discrepancia / acortamiento entre un miembro inferior y el otro, y que hueso es el que está acortado (fémur o tibia).

 

      Antes de ofrecer una cirugía, se deben discutir con el paciente y/o familiares las Opciones No Quirúrgicas. Estas incluyen plantillas ortopédicas y realce en el zapato. Los realces son un excelente recurso para iniciar el tratamiento. Este se debe aplicar a un zapato antiguo que tenga el paciente (pero que un zapatero pueda modificar). Si el paciente refiere alivio de sus molestias usando este realce, se sabrá que un eventual alargamiento óseo será efectivo. Este realce externo es igual de efectivo que un alargamiento óseo en corregir, desde el punto de vista mecánico, las alteraciones articulares y corporales que produce la discrepancia. Por supuesto, usar un zapato con un realce externo tiene limitaciones: inestabilidad de la marcha (es usar un zapato con un taco en un lado), apariencia (motivo estético), social (bullying entre menores de edad), rigidez del zapato (ya que el realce provoca una absoluta rigidez en la estructura del zapato y puede producir molestias en el pie al caminar), deportivas, entre otras.

     Las Opciones Quirúrgicas deben separarse entre esqueleto maduro e inmaduro. Comenzando con el Esqueleto Inmaduro, una opción es la Epifisiodesis. Esta consiste en enlentecer el crecimiento de la extremidad larga para que, al finalizar el crecimiento, las extremidades sean de la misma longitud. Esta es una cirugía poco invasiva, de bajo riesgo y con buen resultado cosmético. Sus limitaciones son una estatura final más baja y que su predictibilidad puede no ser 100% precisa. Por esta razón, esta opción se ofrece en casos de niños que estén sobre el percentil 50 de estatura y cuya discrepancia calculada no sea mayor de 5 cm. Para lograr un resultado satisfactorio, se debe realizar un cálculo del momento en que se debe realizar esta cirugía durante el crecimiento del paciente, para que así se obtenga una igual longitud de extremidades en la madurez esquelética. Las técnicas de epifisiodesis incluyen brocado de fisis, fijación con placas, fijación con tornillos, entre otros.

       El Alargamiento de Extremidades es una opción tanto en esqueleto inmaduro y maduro. Esta se realiza a través de una Osteotomía seguida de una Distracción Progresiva. El principio básico del alargamiento óseo es a través de la osteogénesis por distracción. Esta se realiza a incrementos de 1 mm, fraccionado en 4 veces por día, a través de métodos de fijadores internos o externos a la extremidad. La opciÓn quirúrgica para realizar esta distracción son los Fijadores Externos, que pueden ser monolaterales o circulares; Fijadores Internos, como los clavos intramedulares motorizados, o en una mezcla, como en el alargamiento mediante un fijador externo sobre un clavo intramedular (alargamiento sobre clavo)

 

        La configuración del fijador (monolateral, híbrido, circular, etc.) es definida dependiendo de la patología a corregir, localización de la deformidad (fémur o tibia), necesidad de corrección multiplanar o uniplanar, entre otros factores.

 

       Desde el punto de vista de la precisión de las cirugías de alargamiento, estas tienen un margen de error de 3,5   mm en el largo total objetivo y logran una alta satisfacción de los pacientes, alrededor de un 90%. Los resultados funcionales son diferentes dependiendo de la causa que originó la cirugía. En general, pacientes que fueron intervenidos por una talla baja fisiológica (razón cosmética y no funcional), tienen resultados de satisfacción algo peores que aquellos operados por una deformidad.

 

         Las complicaciones se separan en dependientes de partes blandas y del hueso.

        Las Complicaciones de Partes Blandas son: Contracturas articulares, compromiso neurológico, compromiso vascular, trombosis venosa profunda, infección superficial o profunda y atrapamiento muscular/tendinoso.

      Las Complicaciones Oseas más frecuentes son: retardo de consolidación, pseudoartrosis, fractura del regenerado, consolidación precoz, osteomielitis, aflojamiento del fijador externo y mal alineamiento secundario después de la retirada de la osteosíntesis.

         Las complicaciones no directamente derivadas de la elongación incluyen trombosis venosa profunda y síndrome de dolor regional complejo, entre otros. Dentro de las complicaciones, los fijadores externos tienen una alta frecuencia de infecciones superficiales (70-90%) que, sin embargo, son de fácil y rápida solución (antibiótico y curacio-nes)Además, debido a que la musculatura, ligamentos y fascia, entre otros, también se van alargando, la frecuencia de contracturas articulares, subluxaciones articulares, dificultad en la movilidad articular y dolor puede llegar a un 15% si no se realizan las adecuadas liberaciones de partes blandas en el momento de la cirugía. La contractura articular al finalizar la distracción es más frecuente con el fijador externo que con el clavo endomedular.

En casos de fijación interna, las neuropatías por distracción ocurren en casos en que las partes blandas no se hayan ido regenerando a la velocidad que se está alargando la extremidad. Esto ocurre en alrededor del 2,5% de los casos, y el más frecuentemente comprometido es el Nervio Peróneo Común. En estos casos, se debe disminuir la velocidad de distracción por unos días hasta que mejoren los síntomas. En caso de no mejorar, se debe realizar una descompresión del compartimiento nervioso.

S.O.T.

Servicio de Ortopedia y Traumatología

Sanatorio Clínica Modelo de Morón